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:: Nombre y Apellido del titular del Plan
:: Número de DNI del titular del Plan
:: Número de Grupo y Orden de su contrato
:: Número de Solicitud de adhesión
:: Cantidad de cuotas a Licitar y monto total de la licitación
(multiplicar la Cuota Pura por la cantidad de cuotas a licitar)
:: Mes del ACTO de adjudicación en el que esta licitando
:: Firma y Aclaración
:: Teléfono de contacto / email